Ville d'Altkirch Capitale du Sundgau

Déclaration de départ

Vous quittez la commune ? Merci de compléter le formulaire suivant

Nom et Prénom *

Date de votre depart de la commune d'Altkirch *

Date de naissance *

Lieu de naissance

Ancienne adresse d'Altkirch *
N°, voie

Nouvelle adresse *
(N°, voie, code postal, commune)

Merci de nous préciser les noms, prénoms, date et lieu de naissance des personnes de votre foyer qui ont quitté la commune avec vous :
le cas échéant

Adresse e-mail *

N° Téléphone *

Copie de votre Pièce d'Identité *
CNI, Passeport, Titre de séjour...

Cope de votre pièce d'identité (verso)
Si nécessaire

Copie du livret de famille
le cas échéant