INSCRIPTION REGISTRE PLAN D’ALERTE ET D’URGENCE


VOUS AVEZ PLUS DE 65 ANS, VOUS ÊTES ISOLÉ(E,S) OU ÊTES EN SITUATION DE HANDICAP, INSCRIVEZ-VOUS SUR NOTRE REGISTRE !

POURQUOI S’INSCRIRE SUR CE REGISTRE ?

En cas de fortes chaleurs, de grand froid ou d’évènement imprévisible comme la crise du Covid-19, les personnes inscrites sur notre registre du Plan d’alerte et d’urgence reçoivent la visite d’un membre du Conseil Municipal ou si ce n’est pas possible, ils seront contactés par téléphone.



PERSONNE 1















PERSONNE 2















ADRESSE











QUALITÉ DE LA PERSONNE 1

(cohez la ou les cases qui correspondent à votre situation)

Personne âgée de 65 ans et plus

Personne âgée de plus de 60 ans bénéficiaire de l’Allocation Personnalisée à l’Autonomie

Personne de plus de 60 ans reconnue inapte au travail

Personne adulte handicapée bénéficiant de l'Allocation Adulte Handicapé

Personne adulte handicapée bénéficiant de l'Allocation Compensatrice Tierce Personne

Personne adulte handicapée bénéficiant d'une Rente d’invalidité

Personne adulte handicapée bénéficiant de la Reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé

Personne adulte handicapée bénéficiant d'une Pension d’invalidité



QUALITÉ DE LA PERSONNE 2

(cohez la ou les cases qui correspondent à votre situation)

Personne âgée de 65 ans et plus

Personne âgée de plus de 60 ans bénéficiaire de l’Allocation Personnalisée à l’Autonomie

Personne de plus de 60 ans reconnue inapte au travail

Personne adulte handicapée bénéficiant de l'Allocation Adulte Handicapé

Personne adulte handicapée bénéficiant de l'Allocation Compensatrice Tierce Personne

Personne adulte handicapée bénéficiant d'une Rente d’invalidité

Personne adulte handicapée bénéficiant de la Reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé

Personne adulte handicapée bénéficiant d'une Pension d’invalidité



COORDONNÉES DE LA PERSONNE INTERVENANT RÉGULIÈREMENT À DOMICILE (nom, adresse, téléphone) ET À QUEL TITRE



























NOM, ADRESSE, TÉLÉPHONE DE LA PERSONNE À CONTACTER EN CAS D’URGENCE



















NOM ET QUALITÉ DE LA TIERCE PERSONNE QUI A EFFECTUÉ LA DEMANDE







JE DEMANDE À FIGURER SUR LE REGISTRE MUNICIPAL AFIN D’ÊTRE CONTACTÉ EN CAS DE DÉCLENCHEMENT PAR LA PRÉFECTURE DU PLAN D’ALERTE ET D’URGENCE.

Pour tous renseignements complémentaires, vous pouvez joindre la mairie d’Altkirch : 03 89 40 00 04

Conformément à la loi informatique et libertés du 6 janvier 1978, vous disposez d’un droit d’accès, de rectification, et de suppression des données personnelles vous concernant.